Valor de la Historia Clínica en la atención médica pre hospitalaria.

Nota publicada en la Revista de ADEMP en noviembre 2013

 La Historia Clínica es el único documento en el cual queda el registro del acto médico, con su correspondiente valor médico y legal.

Este valor es reconocido y llevado a la práctica en los diversos ámbitos de atención médica.

Es usual encontrar Historias Clínicas en general muy completas, tanto en formato físico como electrónico, a nivel  de la Medicina de internación, en donde cada profesional que evalúa al paciente deja plasmado el examen físico, las prácticas realizadas, las impresiones diagnósticas, el plan terapéutico a seguir, etc.historia clínica en urgencias médicas

Además, suelen existir en forma anexa registros bien organizados y detallados del trabajo de enfermería, una sección con los resultados de los estudios complementarios, otra con partes quirúrgicos, etc.

Por otra parte, en el ámbito de la medicina ambulatoria, al ser  el tiempo dedicado a la atención de los pacientes más acotado, las Historias Clínicas suelen ser más resumidas o condensadas, sin que por ello dejen de contener todos los datos necesarios, resultando concisas pero correctas.

En el área de la medicina prehospitalaria, dada la dinámica del servicio en donde el profesional debe dedicar la mayor parte del servicio a la atención y eventualmente al traslado del paciente, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico, es importante destacar los siguientes puntos fundamentales de revisión:

  • El profesional debe escribir con letra clara, legible, evitando abreviaturas de uso difundido en la práctica médica.
  • Debe quedar claro el motivo de consulta o de llamado del paciente, la hora de arribo y la  de partida del domicilio.
  • Es necesario registrar los datos positivos y negativos del examen físico, sobre todo los relacionados al motivo de consulta.
  • Como resultado de lo anterior debe constar una impresión diagnóstica, y una conducta terapéutica.
  • Debe existir registro de todo procedimiento médico y de toda medicación que pudiera haber sido administrada.
  • Si se realiza un electrocardiograma, además de la descripción del trazado por el médico, estará anexo al reporte.
  • Si el paciente (o su familia) no acepta alguna indicación médica, debe quedar constancia de ello en la Historia Clínica, en donde mediante su firma quede objetivado que ha sido informado en forma clara por el médico, entiende la indicación, pero la rechaza.

Dada la importancia de este tipo de documento, Acudir S.A. cuenta con un área específica de Auditoría de Calidad de Historias Clínicas, encargada de detectar y corregir posibles desvíos en los registros de los reportes de atención.

Gracias a esta tarea de revisión constante, y de contacto permanente con todo el plantel profesional de atención de urgencias y emergencias, Acudir S.A. lleva adelante un proceso de mejora continua en sus estándares de calidad de atención.

 

 

 

Dr. Diego Kersffeld – MN 92703

Coordinador Médico – Acudir S.A.